一、出台背景
为进一步完善全地区职工基本医疗保险制度，增强医疗保险基金抗风险能力，提高医疗保障水平，维护职工合法权益，根据《关于印发〈新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉的通知》（新政办发〔2024〕13号）、《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（新医保规〔2023〕3号）等有关规定，结合和田实际，制定本实施方案。
二、出台目的
完善以基本医疗保险为主，大病保险、职工大额医疗费用补助、国家公务员医疗费用补助为辅的保障机制，逐步提高保障水平，确保职工基本医疗保险待遇不降低、服务水平不降低。
三、适用范围和对象
本地区行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员，均应参加职工基本医疗保险。灵活就业人员可选择参加职工基本医疗保险。
四、调整内容
（一）调整了住院起付线标准
1.将“一级定点医疗机构（含未定级）第一次住院起付标准100元，第二次住院起付标准50元，第三次住院起付30元，三次以后均为30元”调整为：在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区服务中心、未定级医疗机构等）住院，每次住院起付线为300元；
2.将“二级定点医疗机构第一次住院起付标准300元、第二次住院起付标准200元，第三次住院起付150元，三次以后均为150元”调整为：在二级定点医疗机构（含县、市人民医院等）住院，每次住院起付线为500元；
3.将“三级定点医疗机构（含自治区、区内其他地州及自治区外其他省区）第一次住院起付标准400元、第二次住院起付标准300元，第三次住院起付200元，三次以后均为200元”调整为：在三级定点医疗机构（含地区人民医院等）住院，每次住院起付线为700元；在统筹区外三级定点医疗机构（含自治区、区内其他地州及区外其他省区医疗机构）住院，每次住院起付线为900元。
（二）调整了职工住院报销比例
1.将统筹区外三级定点医疗机构（含自治区、区内其他地州及区外其他省区）住院报销比例为90％调整为85%。
2.三级定点医疗机构（含地区人民医院等）住院报销比例为90%保持不变。
3.将二级定点医疗机构（含县、市人民医院等）住院报销比例为95％调整为93％。
4.将一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区服务中心、未定级医疗机构等）住院报销比例为98％调整为95％。
5.退休职工住院报销比例在各级定点医疗机构住院的基础上分别增长3%，最高不得超过95%，即：一级定点医疗机构报销比例为95%，二级定点医疗机构报销比例为95%，三级定点医疗机构报销比例为93%，统筹区外三级定点医疗机构报销比例为88%。
6.办理临时异地备案的职工各级定点医疗机构住院报销比例降低由15%调整为降低20％，所有基金项同比降低；非限额类慢性病同比降低20%，所有基金项同比降低。
（三）调整职工门诊统筹起付线
根据职工住院起付线调整情况，同步调整职工普通门诊统筹首次起付标准，一级定点医疗机构由10元调整为30元、二级定点医疗机构由30元调整为50元、三级定点医疗机构由40三元调整为70元，在统筹区外三级定点医疗机构由40元调整为90元。第二次及以后一级定点医疗机构由5元调整为15元、二级定点医疗机构由15元调整为25元、三级定点医疗机构由20元调整为35元，统筹区外三级定点医疗机构由20元调整为45元。
（四）增加了职工门诊慢性病
1.增加限额类慢性病病种及代码：慢性阻塞性肺疾病3000元，待遇参数同职工其他限额类慢性病。
2.增加非限额类慢性病病种及代码：血友病，待遇参数同职工其他非限额类慢性病。
（五）灵活就业人员缴费及待遇参数调整
1.缴费比率为两个档次：一是按照单位缴费费率6.5％缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。二是按照单位缴费费率（6.5％）、个人缴费费率（2％）之和8.5％缴费，按单位职工建立个人账户。
2.首次参保或断保后重新参保的待遇等待期统一调整为6个月，等待期后正常享受待遇。
（六）职工生育政策调整
1.参保人员在定点医疗机构住院生育的，按照基本医疗保险相应等级医疗机构的支付比例报销。推进住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付的生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长。
2.职工未就业配偶已参加基本医疗保险的，按基本医疗保险有关政策享受生育医疗费待遇;职工未就业配偶未参加基本医疗保险的，按照女职工生育医疗费待遇的50%支付。
（七）职工大病保险
保障水平：在保险期间内，参保职工在待遇享受期内个人自付的医疗费用累计超过起付标准以上的部分(《三个目录》内)，超出起付标准0—5万元（不含5万元）部分，报销60％；5万元（含5万元）—10万元（不含10万元）部分，报销70％；10万元（含10万元）以上部分，报销80％。
咨询单位： 和田地区医疗保障局
咨询电话： 0903-2021635
