相关政策文件：关于印发《和田地区城乡居民基本医疗保险实施办法（修订稿）》的通知
为进一步加强城乡居民基本医疗保险管理，确保城乡居民基本医疗得到进一步保障，城乡居民公平享有基本医疗保险权益，近日，和田地区行政公署办公室印发了《和田地区城乡居民基本医疗保险实施办法（修订稿）》（以下简称《办法》）。
一、《办法》出台的背景是什么？
根据国家、自治区有关法律法规，以及行政规范性文件管理办法，结合和田实际，地区医疗保障局会同相关部门对行署办公室《关于印发<和田地区城乡居民基本医疗保险实施办法><和田地区城镇职工基本医疗保险实施方案><和田地区医疗救助工作实施意见（试行）>的通知》（和行办发〔2019〕99号）进行重新修订。
二、《办法》的主要内容是什么？
《办法》共十一章52条，第一章总则。本部分明确了制定本办法的法律法规依据、遵循原则，城乡居民基本医疗保险工作的主管部门、乡镇人民政府的责任。第二章保障范围。本部分明确了城乡居民基本医疗保险保障范围、覆盖人群等内容。第三章参保程序及办理。本部分明确了城乡居民实行年缴费制度，明确了参保程序及缴费程序等内容。第四章基金筹集。本部分明确了城乡居民基本医疗保险基金构成和基金类别等内容。第五章就医管理。本部分明确了城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，和田地区参保人员异地转诊就医按照规定实行逐级转诊等内容。第六章医疗待遇。本部分明确了城乡居民在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用待遇等内容。第七章医疗费用结算。本部分明确了城乡居民基本医疗保险实行定点服务协议管理，参保城乡居民持医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就医，医疗费用即时结算等内容。第八章基金管理。本部分明确了城乡居民基本医疗保险基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度等内容。第九章医疗机构协议管理。本部分明确了城乡居民基本医疗保险医疗机构协议管理，医保部门和医保经办和机构职责等内容。第十章监督与管理。本部分明确了医保部门、财政部门、审计部门、医保经办机构监督与管理等内容。第十一章附则。本部分明确了本办法的施行日期及有效期等内容。
三、《办法》对城乡居民参保缴费有什么新要求？
《办法》明确自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在城乡居民基本医疗保险集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费标准参照当年地区的个人缴费标准。
四、《办法》对城乡居民基本医疗保障方面有什么调整？
为确保和田地区城乡居民基本医疗保险安全可持续运行，根据相关要求对城乡居民基本医疗保险住院起付线进行调整，将普通门诊待遇保障范围扩大至县级定点医疗机构，提高两病门诊用药保障报销比例等内容，确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益。
五、《办法》对医疗费用结算有什么要求？
《办法》明确城乡居民基本医疗保险实行定点服务协议管理，参保城乡居民持医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证在定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。建立城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助、补充医疗保险“一单式”即时结算机制，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险等医疗结算相关信息管理平台互联互享、公开透明。
六、《办法》对医保基金管理有什么要求？
《办法》明确根据《中华人民共和国预算法》，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，结合当年医保基金收入，确定下一年预算支出，编制城乡居民基本医疗保险收支预算，实行基金收支预算控制，超支不补。在医保基金总额预算前提下，DRG付费实行区域总额预算，城乡居民基本医疗保险基金纳入DRG区域总额预算，单独核算。在当年城乡居民基本医疗保险基金结余的情况下，对开展医保支付方式改革的定点医疗机构建立激励约束机制，按照“结余留用，超支不补”原则执行。
七、《办法》对定点医疗机构协议管理有什么要求？
《办法》明确按照《关于印发〈新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则〉〈新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则〉的通知》（新医保规〔2023〕2号）相关规定进行协议管理，地区各级医保部门对基本医疗保险定点医疗机构履行指导、监管职责，医保经办机构对基本医疗保险定点医疗机构履行检查、审核、基金结算职责。
咨询单位：和田地区医疗保障局政策法规科
咨询电话：0903-2021635
