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相关内容解读：《和田地区城镇职工基本医疗保险实施方案（修订稿）》政策解读

各县市人民政府，行署有关部门：
《和田地区城镇职工基本医疗保险实施方案（修订稿）》已经2025年行署第六次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻落实。

和田地区行政公署办公室

2025年5月16日

和田地区城镇职工基本医疗保险实施方案

（修订稿）

为进一步完善全地区职工基本医疗保险制度，增强医疗保险基金抗风险能力，提高医疗保障水平，维护职工合法权益，根据《关于印发〈新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉的通知》（新政办发〔2024〕13号）、《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（新医保规〔2023〕3号）等有关规定，结合和田实际，制定本实施方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，建立统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理的城镇职工基本医疗保障体系，完善以基本医疗保险为主，大病保险、大额补充保险、公务员医疗补助为辅的保障机制，逐步提高保障水平，确保城镇职工基本医疗保险待遇不降低、服务水平不降低。

二、参保对象及缴费比例

（一）参保对象。本地区行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，均应参加职工基本医疗保险。

（二）缴费比例。职工基本医疗保险缴费比例，单位按职工上年度平均工资的8.5％按月缴纳基本医疗保险费，其中：单位按职工上年度平均工资的6.5％缴纳，个人按上年度平均工资的2％缴纳。城镇职工大额补充保险，按照有关规定，参加基本医疗保险的城镇职工同时参加职工大额补充保险。保险金由单位或个人承担，参保标准为每人240元/年，参照缴费标准为：单位缴费每人120元/年，个人缴费每人120元/年。公务员医疗补助，按照有关规定，公务员须缴纳公务员医疗补助费，由单位按照职工上年度平均工资的4％按月缴纳，个人不缴费。公务员及参公人员资金由财政承担；各类事业单位，自愿参保，所需经费由单位自行解决。

职工达到法定退休年龄时累计缴费达到自治区规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇；未达到自治区规定年限的，可以缴费至规定年限，或进行一次性趸缴至退休年限。

三、享受待遇标准

缴纳城镇职工基本医疗保险的参保人按规定享受城镇职工医疗保障待遇。城镇职工基本医疗保险基金支付范围，按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医用耗材目录》（以下简称《三个目录》）执行。统一医保目录，规范医保先行自付标准，城镇职工在普通门诊、门诊慢特病、住院结算时，基本医疗保险乙类药品及支付部分费用的医疗服务项目、医用耗材个人先行自付比例分别为5％、10％、15％。

（一）城镇职工基本医疗保险。在各级定点医疗机构住院医疗费扣除起付标准和《三个目录》范围外全自费部分，合规医疗费按照以下标准予以报销：

1.在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、未定级医疗机构等）住院，每次住院起付线为300元，起付线以上费用政策范围内按95％比例支付。

2.在二级定点医疗机构（含县市人民医院等）住院，每次住院起付线为500元；起付线以上费用政策范围内按93％比例支付。

3.在三级定点医疗机构（含地区人民医院等）住院，每次住院起付线为700元，起付线以上费用政策范围内按90％比例支付。

4.在统筹区外三级定点医疗机构（含自治区、区内其它地州及区外其它省区医疗机构）住院，每次住院起付线为900元，起付线以上费用政策范围内按85％比例支付。

5.退休职工在各级定点医疗机构住院的基础上分别增长3％，最高不得超过95％。

6.按规定办理长期异地备案的城镇职工报销比例不降低，办理临时异地备案的城镇职工报销比例降低20％，其它基金项报销比例同时降低。

7.职工基本医疗保险最高支付限额为每人20万元/年。

（二）城镇职工大额补充保险。最高支付限额每人30万元/年，即城镇职工大额补充保险支付范围为职工基本医疗保险最高支付限额20万元以上至50万元部分。30万元的最高支付限额内扣除《三个目录》标准内的个人自费部分后，在和田本地住院费用按95％的比例、转诊转院的住院费用按90％的比例报销。

（三）公务员医疗补助。和田地区公务员住院医疗费用在职工基本医疗保险统筹基金支付限额10万元以下部分，按基本医疗保险政策标准报销后，个人自付的住院医疗费用超过本人年工资收入2.5％以上的部分进入公务员医疗补助，超过部分100％报销。

公务员住院医疗费超过10万元以上的部分，先按职工大额补充保险政策标准报销，其余属于《三个目录》范围内由职工个人自付的住院医疗费用由公务员医疗补助按90％比例报销。

（四）城镇职工门诊统筹

1.普通门诊统筹基金支付限额。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为4000元。单次最高支付限额按照一、二、三级医疗机构分别为300元、800元、1300元。

2.普通门诊统筹基金支付比例。普通门诊统筹基金支付比例在一、二、三级医疗机构分别为80％、70％、60％，对符合条件的退休人员给予5个百分点的倾斜。

3.普通门诊统筹基金起付线。普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10％。即：一级、二级、三级、统筹区外三级医疗机构起付线分别为30元、50元、70元、90元。从第二次起降低至首次住院起付线的5％。即：第二次及以后在一级、二级、三级、统筹区外三级医疗机构起付线分别为15元、25元、35元、45元。

4.退休人员门诊统筹基金划入金额。符合条件的退休人员个人账户，由统筹基金按自治区基本养老金平均水平的2％划入。

（五）城镇职工基本医疗保险门诊慢特病。城镇职工符合慢特病条件的，可申请享受慢特病医疗保障待遇。

1.报销标准：在《三个目录》范围内的医疗费用按80％比例报销，个人承担20％。办理享受待遇的慢特病病种不受限制。

2.病种范围及统筹年度内限额标准为：

（1）限额类慢特病：肺源性心脏病3000元，慢性支气管炎3000元，高血压（二级及以上）4500元，冠状动脉粥样硬化性心脏病6000元，脑血管病后遗症4000元，糖尿病5500元，结缔组织病4000元，癫痫4000元，糖尿病并发症3500元，慢性肾炎4000元，肾病综合症4800元，精神病3500元，肝硬化4000元，病毒性肝炎3500元，前列腺炎3500元，类风湿性关节炎4000元，甲状腺功能异常2500元，帕金森氏综合症5000元，重症肌无力2500元，阿尔茨海默综合症（老年性痴呆）7500元，慢性阻塞性肺疾病3000元。

（2）非限额类门诊慢特病：恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、慢性活动性肝炎干扰素治疗、苯丙酮尿症、器官移植术后的抗排异治疗、血友病。享受待遇范围：对于达到6种非限额类门诊慢特病诊断标准的参保职工患者，经专家审核、公示通过，即可享受待遇。待遇标准：符合非限额类门诊慢特病药品、诊疗目录范围内的门诊医疗费用，在5万元以内的按照85%的比例报销；超过5万元以上的门诊医疗费用，在职工基本医疗保险、大病保险、大额补充保险、公务员补充医保等基金中按住院费用报销政策的相应比例报销。

3.就医管理：通过待遇认定的参保人员可自行选择具备相应治疗资格的定点医药机构就医购药。临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的参保人员，治疗门诊慢特病的一般常用药品可开具长期处方，根据参保人员诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内;根据门诊慢特病特点，病情稳定的参保人员可适当延长最长不超过12周，医保实行长期处方结算。可开展电子处方流转、处方外配医保结算服务。

（六）城镇职工大病保险

筹资标准：根据国家医疗保障制度规定，参保人员全部享受职工基本医疗保险和大病保险待遇。同时，参保人员大病保险保费由职工基本医疗保险基金统一支付，根据经济社会发展和医疗费用支出情况动态调整。

起付标准: 城镇职工大病保险起付标准为城镇居民上年度人均可支配收入的50％，每年实行动态调整。起付标准及以下的金额不予赔偿，一个年度内大病保险只扣除一次起付标准。

保障水平：在保险期间内，参保城镇职工在待遇享受期内个人自付的医疗费用累计超过起付标准以上的部分(《三个目录》内)，由和田地区城镇职工大病保险报销80％。

最高支付限额：城镇职工大病保险封顶线为70万元，困难群体不设大病报销封顶线。

（七）城镇职工生育保险。用人单位连续为职工足额缴纳生育保险费满12月后，生育医疗费和生育津贴由生育保险基金支付。生育时不满12个月的，可实行缴费满12个月后再给予支付生育保险费用。生育保险医疗费用实行定额包干结算标准（含生育医疗费用、产前检查补贴）：顺产：4500元/人；助娩产：5000元/人；剖宫产：6000元/人；多胞胎生育：每多生一胎增加1500元；女职工符合计划生育规定的，怀孕不满4个月流产的按1000元进行医疗补助；4个月以上7个月以下流产的按2700元进行医疗补助；生育保险医疗费用在女方未参保或参加城乡居民基本医疗保险时，可在男方参保地进行报销，定额包干标准减半。

职工生育按照《女职工劳动保护特别规定》《新疆维吾尔自治区人口与计划生育条例》执行。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。顺产享受158天的产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加15天的产假；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的产假。女职工产假期间的生育津贴，对已经参加生育保险的，按照用人单位上年度职工月平均工资标准由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，按照女职工产假前工资标准由用人单位支付。

（八）灵活就业人员参加职工基本医疗保险。缴费基数：按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60％确定。

缴费比率为两个档次：一是按照单位缴费费率6.5％缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。二是按照单位缴费费率（6.5％）、个人缴费费率（2％）之和8.5％缴费，按单位职工建立个人账户。同时，参加职工大额补充保险，按240元/年缴费标准全部由个人承担。

报销待遇：以灵活就业人员身份参加职工医保人员，首次参保或断保后重新参保的待遇等待期统一调整为6个月，等待期后正常享受待遇。符合缴费年限规定的灵活就业退休人员：基本医疗保险个人不缴费，个人账户由统筹基金按自治区基本养老金平均水平的2％划入。按规定达到连续缴费月数的可享受生育保险待遇和生育津贴，标准参照职工待遇执行。

（九）城镇职工转诊转院。统筹区外就医未按规定办理转诊转院手续的，在定点医疗机构产生的住院费用报销比例降低20％予以支付，其它基金项报销比例同时降低。

（十）医疗保险接续

1.办理转移接续的职工基本医疗保险参保人员，在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。

2.参保人员已连续2年(含2年)以上参加职工基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险间切换参保关系的，且中断缴费3个月(含)以内的，可按转入地规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。

（十一）城镇职工住院不予报销范围

1.应当由工伤保险支付的医疗费用。

2.应当由第三方负担的医疗费用。

3.应当由公共卫生负担的医疗费用。

4.在境外就医所发生的医疗费用。

5.器官移植的各种器官源或组织源、血液保存费、眼睛矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目费用。

6.打架斗殴、吸毒、酗酒后致病、自残、自服农药和自杀、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用，假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用，各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用，各种自用保健、按摩和治疗器械的费用，《三个目录》规定不可单独收费的一次性物品及保健材料费用。

7.治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、非临床需要而自己要求剖宫产分娩的费用、病员自购药品费用。

8.就医产生的交通费、空调费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、超标准床位费、卫生材料费等。

9.未经医保部门批准的诊疗项目费用。

10.自治区和地区另行规定不予支付的医药费用。

四、参保人员床位费支付标准

严格按照《新疆维吾尔自治区医疗服务价格规范》（以下简称《价格规范》），落实离休人员和参加城镇职工基本医疗保险人员住院床位费支付标准。

（一）离休人员住院床位标准

1.离休人员中的处级干部（含县处级以下离休人员和建国以前参加革命工作，享受原工资100％退休费的退休工人），因病住院，可安排住普通病房多人间A类、B类床位，也可安排住普通病房双人间A类、B类床位。住院每日床位费标准按不超过《价格规范》确定的同等级医院普通病房双人间B类床位价格执行。

2.离休人员中的厅级（正、副级）干部因病住院，确因治疗需要，定点医疗机构可安排住普通病房双人间A类、B类床位，也可安排住普通病房单人间A类、B类床位。住院每日床位费标准按不超过《价格规范》确定的同等级医院普通病房单人间B类床位价格执行。离休人员因病住院发生的床位费符合上述规定的，在离休人员医疗费内据实结算报销；超规定的床位费，由离休人员自理。

（二）参加城镇职工基本医疗保险人员床位费标准

1.参加职工基本医疗保险的人员因病住院，除危重抢救病人外，基本医疗保险支付《价格规范》确定的同等级医院普通病房多人间A类床位费。每日床位费标准不超过《价格规范》确定的同等级医院普通病房多人间A类床位价格。

2.县处级领导干部、一至四级调研员及相当层次职级公务员，可住普通病房双人间A类、B类病床，每日床位费标准不超过《价格规范》确定的同等级医院普通病房双人间B类床位价格。基本医疗保险统筹基金按《价格规范》确定的同等级医院普通病房多人间A类床位价格支付，剩余部分在规定范围内由公务员医疗补助金支付。

3.厅级领导干部及一、二级巡视员及相当层次职级公务员，可住普通病房双人间、单人间A类、B类病房。住院每日床位费标准不超过《价格规范》确定的同等级医院普通病房双人间B类床位价格。其中，基本医疗保险统筹基金按《价格规范》确定的同等级医院普通病房多人间A类床位价格支付，剩余部分在规定范围内由公务员医疗补助金支付。

五、执行时间

本实施方案自2025年6月15日起施行，有效期至2030年6月15日。本实施方案由地区医疗保障局负责解释。《关于印发〈和田地区城乡居民基本医疗保险实施办法〉〈和田地区城镇职工基本医疗保险实施方案〉〈和田地区医疗救助工作实施意见（试行）〉的通知》（和行办发〔2019〕99号）、《关于印发〈和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢特病治疗暂行办法〉的通知》（和行办发〔2010〕16号）、《关于进一步完善和田地区城镇职工医疗保障有关政策的通知》（和行办发〔2021〕42号）同时废止。未尽事宜按照国家、自治区有关规定执行；国家、自治区出台新规定的，按照新规定执行。